Средства разработки приложений


Ontario Cancer Foundation, Хемилтон, провинция Онтарио, Канада (Hamilton, Ontario, Canada)


Клиника в Хэмилтоне использовала Therac-25 в течение шести месяцев до инцидента с передозировкой. Сорокалетняя женщина поступила в клинику на 24-й сеанс лечения аппаратом Therac-25. Аппарат отключился через пять секунд после того, как оператор запустил его. Операторы были знакомы с частыми неполадками машины. Эти неполадки, вероятно, не имели серьезных последствий для пациента. Поскольку машина показывала, что облучение не было произведено, оператор попытался повторить его. Были произведены пять попыток. После пятой попытки был вызван техник, не обнаруживший проблем в аппарате.

Об инциденте сообщили в AECL, но воспроизвести неполадку и сделать заключение о причинах такого поведения Therac-25 не удалось. Однако благодаря этому сообщению фирма AECL обнаружила некоторые слабости конструкции и потенциальные механические проблемы в позиционировании поворотной платформы Therac-25 и были сделаны исправления. Пациентка умерла через пять месяцев. Результаты вскрытия показали, что смерть наступила от рака, а не от передозировки радиации. Однако вскрытие также выявило серьезные поражения бедра, вызванные радиационным воздействием. Как было позже определено, пациентка получила дозу порядка 13 000 - 17 000 рад.


Начало  Назад  Вперед



Книжный магазин